想開始做研究,第一步就是要選擇研究類型。就我所知,醫師參與的研究多為臨床研究、基礎研究、社會學研究三種。臨床研究主要接觸病人,觀察他們的疾病狀態、用藥改變等;基礎研究主要在實驗室,動物實驗、微生物實驗、分子細胞實驗等都是他的範疇;社會學研究研究人的狀態,包含醫學教育、病人認知等。其中我沒有接觸過在實驗室的基礎研究,就來為大家分析另外兩種吧。
研究的類型 — 臨床研究,貼近你未來生活
Figure 1. 左邊為證據金字塔,右邊為我自己的分類
我們用實證醫學 (Evidence-based medicine,
EBM) 的證據金字塔,來介紹臨床研究的類別。實證醫學代表著臨床根據證據來行事,證據來自於研究,而研究有高低之分,越少有偏誤
(bias) 的研究類型,證據等級越高。
我自己粗略地把金字塔分成三部分,下面三個是「流行病學」的部分,運用觀察來看不同狀況下發生什麼事情;中間兩個是「臨床試驗」,我們介入去看不同的處置會產生什麼結果;最上面兩個是「研究研究」,先動詞再名詞,也就是研究別人的研究,整合別人的成果。
流行病學
- Case report, case series:位在最下方,他們最容易執行,把臨床遇到的病人報出來就是一篇文章,通常罕見的案例比較有機會投稿。要注意的是,我們可能會看所有死人都有喝水,然後得到喝水會死人的奇怪結論,因此應該要再往上升,把對照組放入研究。
- Case-control study, Cohort study:這兩個都有把對照組放入研究,可以看看沒有喝水或是沒有死掉的人,他們都是怎麼樣的。而這兩個的差別在於Case-control從疾病出發(死人/活人)去看他們有沒有暴露(喝水/沒喝水),Cohort則是從暴露出發(喝水/沒喝水)去看有沒有疾病(死掉/存活)。兩者會有各自的問題,也有各自適合的狀況,例如罕見暴露適合用Cohort,罕見疾病適合用Case-control,這就是流行病學要學的,這裡不多說。
- 我的觀點:這些觀察型研究,優點是貼近臨床工作的,在執行上比較容易;缺點是觀察型研究不能肯定控制所有變項,證據等級較臨床試驗低;需要的條件是要熟悉流行病學,執行前要先將各組清楚定義,設定好可能影響結果的共同變項 (confounding factors) ,並且設定適當的對照組來減少共變項的影響。
臨床試驗
- Clinical trial: 包含有隨機分派臨床試驗 (Randomized controlled trial, RCT),也就是臨床上大家最信賴的研究方法之一,可以透過把兩組人隨機分開,確保兩組人背景差不多。
- 我的觀點:臨床試驗我沒有參與過,它的優點在於證據等級高,能夠明確回答某治療是否有效,某診斷工具是否有用等;但缺點在於倫理考量時,不能叫一群人去抽菸、不治療,且要達成雙盲、給予藥物等,需要較高的人力與金錢成本,學生難以執行。
研究研究
- Systematic review, Meta-analysis: 透過系統性地去把所有相關的文章找出來,讀過一遍,中性的跟大家說目前確定的證據是什麼,不確定的是什麼,是在茫茫論文海中解救大家的浮木,也是未來研究往前進的扎實參考。若把過往的研究數字整合起來,給出整合所有研究的數字,那就可以稱之為Meta-analysis。深入研究進去,其實還有不是A與B比較,而是ABCDE多方比較的Network meta-analysis;還有以觀察型研究出發的Dose-response meta-analysis等,正蓬勃發展中。
- 我的觀點:研究研究的優點在於,穿著休閒的坐在咖啡廳,拿出你的電腦就可以優雅的做研究,幾乎不需要金錢成本去買資料庫、買老鼠等,很適合沒有資源的學生、新手;缺點在於越來越熱門,中國的研究人員寫得很勤,要拚過他們需要很快的速度,聽過多次寫完卻發現別人已經發表的慘痛經驗,因此做這個的話,最好就從進階的Network等開始,從方法學上超車。另外要研究研究,首先要先清楚各類研究,能夠判斷各個研究好壞、讀懂研究價值與缺點,才能給予評論。對於剛開始的新手,學習研究研究,其實也是在學習做研究,且跟未來當醫師時需要的實證醫學能力相整合,很適合我們。
整體來說,不管你要做哪個,實證醫學的概念可以幫助你在各項都準備好。而學習實證醫學目前有很多的資源,像是各類評讀工具讓你看懂文章好壞,也能看懂別人執行時方法的強弱,是未來做研究的地基,可以使用像
CASP、RoB 2.0、GRADE等等;而書本也出了很多,教你怎麼找到論文等。另外就是要有「研究就是在控制偏誤(Bias)」的概念,用你的火眼金睛在每個環節嘗試找出Bias,會不斷加強你的功力。最後就是要找個好老師,尚未進醫院前難以有好的題目,所以從跟著老師做起吧,我們下面再說這話題。
研究的類型 — 社會學研究,從活動咖變研究咖
身為全台灣最認真念書的一群人,進到醫學系後突然壓力消失,大家轉而投入社團、休閒、攝影等,都創造出不錯的成績。而我們投入這麼多時間的項目,其實可以產生成果,競賽得獎是一種,在這領域找出你的獨一觀點與別人分享是另一種,其實你可以把這些變成研究的。我對整體社會學了解不多,僅以我那時不願玩社團沒有成果的經驗與大家舉例了。
大三時創立某服務隊,帶著一群學弟妹去部落服務,做著做著到了大四,開始想說能把它轉換為研究,增進服務深度的同時,也是為自己留下紀錄,因此我開始找老師協助。過程中老師先指出了我們的特點可能是在培養文化適能 (Cultural competence) ,可以從練習找參考資料開始,去找別人的經驗。那時的搜尋讓我看到原來這問題已經被人研究的這麼有架構,我套用上他把文化能力切成Internal,
Interpersonal, Structural的角度,就可以在各個面向加入我的訓練方案,並在最後評估他們的成效;因此我在Internal擺上反思訓練,Interpersonal擺上敘事訪談,Structural使用跨文化衛教,就成為了獨特的研究。
後來拿著這樣的成果投稿亞太醫學教育論壇 (Asia Pacific Medical
Education Conference, APMEC) 順利被接受,做 15分鐘的口頭報告並獲得優選 (Merit Award)之餘,也在新加坡好好的玩了一場。這些活動經歷其實很多人有,可以嘗試看看把他們系統化的轉為研究案,獲得的成果實在很大,可以知道怎麼做的更好,更客觀地看到活動可進步的地方,也是為自己留下紀錄,順便出國遊玩。
研究的類型 — 新興研究
除了我們熟知的上面這些研究外,還有這幾年越來越常見的人工智慧等,像機器學習 (Machine learning)、深度學習 (Deep learning)、穿戴裝置等都是他的範疇。未來的發展不可知,但這些在未來或許會像生物統計一樣,變成醫師必需基本瞭解的內容。越來越多臨床試驗、醫學教育也把這些方法放入他們的研究,用更進階的方法去探索未知或預測將來,且未來的儀器、系統都會有他們的痕跡,知曉他們運作的方法、需要的資訊等,會是這世代需要學習的事物。
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(本文亦刊登於醫學生聯合會電子報)
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