每個疾病的背後,藏著得病的原因。有的一目了然,有的卻藏的很深。把這些原因找出來,是預防下次發生很重要的一步。
復健科病房中,有很多中風後的患者。當遇到看來不像會中風的患者,很想為他們找找背後的可能原因。趁著輪訓到內科時,整理照顧過的一個特殊中風病患,把栓塞的風險因子完整的學習一遍。很感謝有神內、血腫、影像科醫師一起幫忙,希望在這邊分享出來,可以幫助到其他病人也能避免下次的中風。
簡要的病史
在夏天的某個下午,60歲左右,平常很健康沒有慢性病的女性,突然半側姿體無力來到急診。急診快速安排電腦斷層抓出了腦出血,也因為中風位子特別,幫他安排進一步電腦斷層血管攝影,發現仍在持續出血,趕快聯絡神經外科醫師開刀,將血塊移除。
原本以為只是普通的出血性中風,然而一個月後來到復健科,右腳卻越來越腫,一查之下發現是腳部深層的靜脈栓塞。那時覺得或許背後還有其他原因,回頭審視病歷,發現在急診時的影像,已經有看到腦部靜脈的栓塞。當時應是靜脈栓塞導致進一步的顱內出血。
這樣算來,病人短期內就有兩個靜脈栓塞,很不尋常,邊治療栓塞的同時,也為他開始搜尋栓塞的風險因子,後來才找到很罕見的家族性疾病——蛋白質S缺乏 (Protein S deficiency),並開始了長期的治療。
第一個學習:栓塞風險因子搜尋
這案例中學到最多的,是有哪些栓塞的風險因子值得我們搜尋,希望分享這些資訊出來,讓各位醫師可以為病人搜尋。
以下的內容主要來自2011年,美國心臟協會 (AHA) 與 美國中風協會 (ASA) 一同發表在知名期刊 Stroke的文章,以及2020年發表在Practical Neurology的靜脈栓塞實用指引。
文章中對於風險因子的統整很完整,我已經統整在圖片上,可以直接看。
簡單來說,需要做的事情是:
- 病史:懷孕與否、避孕藥使用、家族血栓史、癌症風險(體重、食慾、家族史)
- 抽血:血球 (CBC)、代謝 (HbA1c, Homocysteine, Lipid)、風濕免疫 (RPR, Antiphospholipid, ANA, Lupus)、凝血 (Protein C/S, Antithrombin III)、其他 (Thyroid, Urine protein, Tumor maker?)
進一步補充,如果是中風病人,也要找更多其他原因,包括:
- 心臟:24小時心電圖、心臟超音波
- 動脈攝影:頸動脈超音波、顱內血管攝影
第二個學習:腦部靜脈栓塞
腦部靜脈栓塞 (Cerebral venous thrmobosis, CVT),發生的年齡在20-60歲,女性比男性多很多。重要的是,每一百個中風病人,就約有一個是CVT,依花蓮慈濟醫院來說,一年就有2-3人。
最常見的表現是頭痛,老生常談的,要確認頭痛以前有沒有發生過、有沒有伴隨神經學症狀、有沒有顱內高壓症狀。特別的是,頭痛在1/4的病人是唯一的表現,這時就需要想到才有機會診斷了。
第三個學習:蛋白質S缺乏
蛋白質S缺乏 (Protein S deficiency),是台灣最常見容易產生栓塞的體質 (Thrombophilia),是透過顯性遺傳的疾病,也是栓塞體質裡,最難確定診斷的一個。不過說下去就實在話頭長了,詳細的內容,請大家看簡報,或是多諮詢花蓮慈院血腫科厲害的吳懿峰醫師,這裡僅放一張圖片介紹了。
總結
每個疾病都要思考發生的原因,除了處理立即的問題,也要努力預防再次的發生。這次的報告讓我更加學習了凝血的風險因子,以及怎麼做完整的搜尋,希望這樣的經驗分享出來可以更幫助到未來的病人。
致謝
感謝神經內科劉安邦醫師、許晉譯醫師、趙俊明醫師的教導與幫忙,我才能學會關於中風與栓塞因子搜尋的重要內容。感謝血腫科吳懿峰醫師幫忙,真的抓出Protein S deficiency時,其實也不熟悉這是什麼疾病,有吳醫師教學才能有所學習。感謝心臟內科陳郁志醫師以及內科陳元超醫師幫忙,老師與學長的肯定與指導,讓報告的內容更有深度與方向,在會議上也提供我們對於Protein S deficiency後續可能的進一步研究。感謝影像科張寶源醫師,用專業幫忙判讀影像,讓我們看到原本沒注意到的細節。還要感謝急診、神外、復健科,在每個環節的用心,才能讓我們好好的照顧這病人。
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